Приложение 12
Рекомендуемый образец
Штамп (реквизиты) учреждения Водитель и старший машины
проинструктированы
Действителен по _________________________
"__" ___________ 20__ г. (воинское (специальное)
звание, подпись,
инициалы, фамилия)
ПУТЕВОЙ ЛИСТ N _____
"__" ___________ 20__ г.
Воинская часть (подразделение) ____________________________________________
Водитель _______________________ Старший машины ___________________________
(воинское (специальное) (воинское (специальное)
звание, фамилия, звание, фамилия, инициалы)
инициалы)
Маршрут движения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
М.П. (должность, воинское (специальное) звание, подпись, инициалы, фамилия
лица, ответственного за эксплуатацию техники)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Машина технически исправна:
|
Техническое состояние машины проверил:
|
Убытие
|
Прибытие
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по наряду
|
фактически
|
по наряду
|
фактически
|
|
|
|
|
|
|
Старший техник (техник) подразделения
|
Техник по безопасности - начальник контрольно-технического пункта
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(часы, минуты, дата)
|
(часы, минуты, дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________________________
воинское (специальное) звание, подпись, инициалы, фамилия)
|
___________________________________
(воинское (специальное) звание, инициалы, фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________
(показания одометра (спидометра)
|
_______________________
(показания одометра (спидометра)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата
|
|
|
Дежурный по парку
|
Дежурный по парку
|
|
|
|
|
|
|
"__" _______ 20__ г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Время
|
|
|
_______________________
(воинское (специальное) звание, подпись, инициалы, фамилия)
|
_______________________
(воинское (специальное) звание, подпись, инициалы, фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код документа
|
Номер документа
|
Дата документа
|
Основание (цель) выписки
|
Марка машины
|
Регистрационный знак машины
|
Марка прицепа
|
Регистрационный знак прицепа
|
Группа эксплуатации
|
Перевозимый груз
|
Масса груза, тонн
|
|
033
|
005
|
032
|
045
|
151
|
151
|
152
|
013
|
160
|
065
|
161
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование ГСМ
|
Код номенклатуры
|
Наличие перед выездом
|
Получено
|
Наличие при постановке на стоянку
|
Израсходовано
|
Положено по норме
|
Экономия
|
Перерасход
|
|
|
075
|
193
|
195
|
194
|
125
|
123
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Работа машины
|
Маршрут движения (откуда. куда)
|
Дата и время (дата, часы, минуты)
|
Номинальная грузоподъемность автомобиля (автопоезда), т
|
Пройдено километров
|
Перевезено
|
Выполненная работа, т. км
|
Отработано моточасов
|
Показания спидометра, время и место отпуска машины, подпись старшего машины (лица, пользовавшегося машиной)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
автомобилем
|
прицепом
|
наименование груза
|
количество тонн
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
всего
|
в том числе
|
всего
|
в том числе с грузом
|
|
всего
|
в том числе на прицепе
|
|
|
|
|
|
|
|
|
убытие
|
прибытие
|
|
|
с грузом
|
с буксируемым вооружением (техникой)
|
на плаву (на буксире)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пояснения по оформлению путевого листа
1. В графе "Техническое состояние машины проверил" первая часть заполняется должностным лицом при проведении предрейсового технического осмотра перед выездом из парка (гаража, стоянки). Вторая часть графы заполняется должностным лицом в случае проведения послерейсового технического осмотра при сменном режиме работы водителей в течение одного дня.
2. При проведении предрейсового медицинского осмотра медицинский работник ставит отметку (штамп, запись) на свободном поле путевого листа: о разрешении водителю управлять машиной, число, месяц, год и времени проведения предрейсового медицинского осмотра, подпись и расшифровку подписи медицинского работника.
3. При работе машины с двумя (несколькими) прицепами их регистрационные данные в разделе I, а также данные о пробеге и работе в разделе II записываются строкой ниже.
4. В графе "Наличие перед выездом" раздела I путевого листа указывается количество горючего из графы "Наличие при постановке на стоянку" предыдущего путевого листа на данную машину (из книги учета работы машин, расхода горючего и смазочных материалов).
5. В графе "Получено" раздела I путевого листа количество полученного горючего (масла) подтверждается подписью лица, производившего заправку машины, с указанием даты. При получении топлива в специализированной сторонней организации в графе "Получено" количество полученного горючего (масла) и подпись осуществляет водитель машины.
6. В графу "Израсходовано" раздела I путевого листа вносятся показатели при фактическом замере горючего в топливных баках, а в графу "Положено по норме" - показатели, полученные путем математических расчетов в соответствии с эксплуатационными данными машины и нормативных актов действующего законодательства.
Математические расчеты показателей расхода горючего в графе "Положено по норме" раздела I допускается производить в разделе II после заполненных строк о выполненной работе машины.
7. В случае если показатели графы "Положено по норме" превышают показатели графы "Израсходовано", то их разница вносится в графу "Экономия".
В случае если показатели графы "Израсходовано" превышают показатели графы "Положено по норме", то их разница вносится в графу "Перерасход".
8. При расходе машиной нескольких сортов горючего (масел) каждый из них записывается отдельной строкой.
9. В путевых листах машин с функционирующей специальной частью (надстройкой, оборудованием) от двигателя базового шасси в отдельной строке раздела II записываются:
в графе 11 - наименование работы (отрыто траншей, произведено выкладок и т.п.);
в графе 12 - количество выполненной работы в принятых единицах измерения;
в графе 16 - продолжительность работы специального оборудования.
11. При определении работы автомобиля (автопоезда) при двух и более поездках с грузом, следующих одна за другой, данные в графах 5, 6, 9, 10 и 14 суммируются, а в графах 12 и 13 итоговой строки проставляется количество груза, перевезенного при совершении поездки с максимальной загрузкой.
12. В графе 15 "Отработано моточасов" записываются показатели работы двигателя базового шасси по счетчику моточасов, а при его отсутствии - по фактически отработанному времени.
13. При использовании машин за плату на лицевой стороне в верхней части путевого листа делается отметка "За плату".
