Приложение N 15
Рекомендуемый образец
|
Штамп (реквизиты) учреждения
_____________________________
(сведения о собственнике транспортного средства)
|
ПУТЕВОЙ ЛИСТ ПОЖАРНОГО АВТОМОБИЛЯ N _____
от "__" ________ 20__ г.
|
Водитель и старший машины проинструктированы
____________________________________
(должность, звание, подпись, инициалы, фамилия)
|
|
|
|
|
|
Срок действия путевого листа
с "__" ________ 20__ г.
по "__" ________ 20__ г.
|
|
|
|
|
|
|
|
Тип, марка, модель автомобиля
|
|
Тип, марка прицепа
|
|
|
|
|
|
Государственный регистрационный знак
|
|
Государственный регистрационный знак
|
|
|
|
|
|
Водитель
|
|
Старший машины
|
|
|
|
|
|
|
(специальное звание, фамилия, инициалы)
|
|
(специальное звание, фамилия, инициалы)
|
|
|
|
|
Водитель по состоянию здоровья к управлению ТС допущен
|
ТС технически исправно
Должностное лицо подразделения, ответственное за эксплуатацию ТС
|
Техническое состояние ТС проверил:
должностное лицо подразделения, ответственное за контроль технического состояния ТС
|
|
Показание спидометра (одометра) при:
|
|
|
|
|
|
|
|
Приемке дежурства
|
Сдаче дежурства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Автомобиль принял
|
|
|
|
_______________________
(подпись, расшифровка подписи)
|
______________________
(звание, подпись, инициалы, фамилия)
|
_____________________
(звание, подпись, инициалы, фамилия)
|
|
|
|
|
|
"__" _________ 20__ г.
|
"__" _________ 20__ г.
|
"__" _________ 20__ г.
|
|
Водитель
|
|
|
|
_______________________
(время)
|
|
_____________________
(время)
|
|
|
(подпись)
|
(расшифровка подписи)
|
|
Наименование ГСМ
|
Наличие перед выездом
|
Получено
|
Израсходовано
|
Положено по норме
|
Наличие при сдаче автомобиля
|
Экономия
|
Перерасход
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Работа пожарного автомобиля
|
Цель выезда
|
Маршрут движения
|
Время
|
Показание спидометра (одометра) перед выездом
|
Пробег (км)
|
Израсходовано ГСМ (л)
|
Наработка (мин.)
|
Израсходовано ГСМ (л)
|
Итого израсходовано ГСМ (л)
|
Подпись водителя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Убытие
|
Прибытие
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
час
|
мин.
|
час
|
мин.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с агрегатом
|
без агрегата
|
с агрегатом
|
без агрегата
|
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
