Приложение N 40
Рекомендуемый образец
____________________________________________________________
(наименование территориального органа (учреждения),
за которым закреплено транспортное средство)
АКТ N __
технической неисправности одометра
(спидометра, счетчика моточасов)
"__" _________ 20__ года
"__" _________ 20__ года в _ час. __ мин. транспортное средство
___________________________________, государственный регистрационный знак
(тип, марка, модель)
(бортовой номер) ______, вернулось с выезда (рейса) с неисправным одометром
(спидометром, счетчиком моточасов, приводом) с ____________________________
(не нужное зачеркнуть) (целыми, поврежденными)
пломбами, с оттисками ______, с показанием прибора км (м.ч.).
Одометр (спидометр, счетчик моточасов) вышел из строя по причине:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должностное лицо, ответственное за эксплуатацию транспортного средства
___________________________________________________________________________
(должность, воинское (специальное) звание, подпись, инициалы, фамилия)
Водитель (должностное лицо, эксплуатирующее транспортное средство)
___________________________________________________________________________
(должность, воинское (специальное) звание, подпись, инициалы, фамилия)
Одометр (спидометр, счетчик моточасов, привод) отремонтирован
и опломбирован "__" ________ 20__ года пломбами с оттисками ______________.
Показания прибора _________ км (м.ч.).
Должностное лицо, ответственное за эксплуатацию транспортного средства
___________________________________________________________________________
(должность, воинское (специальное) звание, подпись, инициалы, фамилия)
Водитель (должностное лицо, эксплуатирующее транспортное средство)
___________________________________________________________________________
(должность, воинское (специальное) звание, подпись, инициалы, фамилия)
